Name Kunde / Interessent:

Anschrift:

eMail:

Telefonnummer:

Geburtsdatum:

1) Fahrzeugdaten

Art des Fahrzeuges:

Hersteller:

Typ:

Stärke (kw):

Erstzulassung:

Neuwert:

Sonderzubehör:

Kennzeichen:

Zweitwagen:

JaNein

2) Nutzung des Fahrzeuges

PrivatGewerblich

Abstellplatz:

Wegfahrsperre:

JaNein

Herstellerschlüsselnr.:

Typschlüsselnr.:

Hubraum:

Km-Stand:

Zulassung auf VN:

Zeitwert:

Finanzierung:

JaNein

Fahrzeugidentnr.:

Jährl. km-Leistung:

Nutzerkreis:

Geb.-Datum älteste(r) Fahrer/in:

Geb.-Datum jüngste(r) Fahrer/in:

3) Daten zum VN / Halter

Führerscheindatum:

Nationalität:

Wohneigentum:

Halter des Kfz:

Behinderung:

JaNein

Vorsteuerabzugsberechtigt:

JaNein

4) Versicherungsschutz / Vorversicherung

Welche Versicherungssummer wünschen Sie?

gesetzliche Mindestsdeckung50 Mio €100 Mio €

SF-Klasse Haftpflicht:

SF-Klasse Vollkasko:

Kaskodeckung:

Keine

Teilkaso mit Selbstbeteiligung

Vollkasko mit Selbstbeteiligung

Schutzbrief:

JaNein

Bisheriger Versicherer:

Seit:

Gekündigt von:

VNVR

Saison von: bis (nur bei Saison Fahrzeugen erforderlich)

Gewünschte Erweiterung des Versicherungsschutzes

Wünschen Sie einen Versicherungsvertrag mit Rabattretter (bei hohen Schaden-Freiheitsklassen erfolgt eine abgemilderte Rückstufung im Schadenfall)? ¹

JaNein

Hat Ihr Kraftfahrzeug Sonderausstattungen im Wert von über 2.500 Euro (z.B. Navigationsgerät, HiFi-Anlage, Einparkhilfen, sonstige Elektrogeräte, Tuning, Wohnwageninvertar etc.)?

JaNein

Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Teilkasko-Versicherung auch bei Zusammenstoß mit anderen Wirbeltieren als Haarwild?

JaNein

Wünschen Sie die Mitversicherung der möglichen Entschädigungslücke zwischen dem Zeitwert des Fahrzeuges und dem festgesetzten Leasingwert des Vertrags (GAP-Abdeckung)?

JaNein

Wünschen Sie Versicherungsschutz bei grober Fahrlässigkeit in der Kaskoversicherung?

JaNein

Wird Versicherungsschutz für die Personen des Fahrers auch bei selbst- bzw. teilverschuldeten Unfällen, unbekanntem Schädiger oder bei Unfällen durch höhere Gewalt gewünscht (Fahrerunfallversicherung)? ²

JaNein

Datenschutzerklärung und Erstinformation gelesen und akzeptiert (Pflichtfeld)

¹ Versicherer nehmen unterschiedliche Rückstufungen im Schadenfall vor.

² Bei einem selbstverschuldetem Unfall können zwar die Insassen ihre Entschädigungsansprüche bei der Kfz-Haftverpflichtversicherung des Halters geltend machen, der Fahrer geht aber im Regelfall leer aus.